Boletín SaludAM +

Calidad de vida y Salud para el adulto mayor

   

Trastorno del sueño en adulto mayor

Intervención básica desde la atención primaria.

   
 

Documento base facilitada por:

Dra. Migdreivys Albelo Alonso; Lic. Eduardo Triana Álvarez; Dra. Teresa Reyes Camejo

   

Boletín técnico 1.1

Trastornos del sueño en el adulto mayor

Con el apoyo de especialistas del

 

En la civilización moderna son comunes los trastornos del sueño (TS), en particular en los ancianos. Los temas relacionados con los problemas del sueño han sido, tradicionalmente, subvalorados, tanto en los libros de texto como en los programas de educación médica y, sin embargo, son muy negativos, tanto para quienes lo padecen como para sus familiares. Sucesivamente se presenta información sobre:

CONCEPTO DE TRASTORNO DEL SUEÑO CAMBIOS EN EL SUEÑO AL ENVEJECER
TIPOS DE TRASTORNOS DEL SUEÑO ABORDAJE BÁSICO EN ATENCIÓN PRIMARIA

MÁS INFORMACIÓN

   
CONCEPTO DE TRASTORNO DEL SUEÑO
Cualquier cambio en la duración, profundidad o capacidad restauradora del sueño, que conlleva a que se menoscabe la eficiencia y eficacia de éste, tomando en cuenta los patrones previos del sujeto.

CAMBIOS EN EL SUEÑO AL ENVEJECER

 ·        Tiempo total de sueño durante la noche: disminuye (debido al constante despertar).

·        Siestas diurnas: aumentan.

·        Eficiencia del sueño (relación tiempo dormido - tiempo en cama): disminuye.

·        Despertares nocturnos: aumentan.

·        Latencia del sueño (tiempo requerido para dormirse): aumenta.

·        Latencia REM (tiempo hasta el primer período REM): disminuye.

·        Sueño de ondas delta: disminuye.

TIPOS DE TRASTORNOS DEL SUEÑO

La clasificación de los T.S. más conocida mundialmente, es la formulada por el Comité Especial de la Asociación de Centros para el Estudio de los Desórdenes del Sueño de los EE.UU quien consideró cuatro grandes categorías:

 

a) Trastornos del inicio y continuidad del sueño (insomnios).

b) Trastornos de somnolencia exagerada (hipersomnias).

c) Trastornos del horario sueño‑vigilia.

d) Disfunciones asociadas con sueño, etapas del sueño o despertares parciales (parasomnias). 

 

Insomnio: Constituye el tipo de T.S. más común en cualquier grupo de edad. Consiste en una reducción en la cantidad o calidad del sueño, en relación con los patrones previos de sueño del sujeto, asociado a deterioro del psiquismo durante la vigilia. Puede manifestarse como:

 

‑ Dificultad para conciliar el sueño.

‑ O dificultad para permanecer dormido.

‑ O despertar excesivamente temprano.

‑ O una diversa combinación de estas molestias.

 

En el anciano el insomnio es una queja común, y se ha observado que se incrementa linealmente con la edad, afectando más a las mujeres que a los hombres. Hasta el presente los investigadores del tema no han podido precisar si las dificultades para iniciar y mantener el sueño, tan comunes en la vejez, deben considerarse como signos típicos de maduración o como manifestaciones patológicas. Lo que sí esta precisado es que hay toda una serie de factores que contribuyen a la disminución con la edad de la capacidad para dormirse, entre los cuales se destacan:

 

‑ Factores biológicos (cambios patológicos en las neuronas y en las vías neuroquímicas).

‑ Trastornos físicos crónicos.

‑ Cambios en los horarios de sueño‑vigilia y de actividades.

‑ Escasa estimulación ambiental y reducción de la realización de actividades físicas.

‑ Sobrevaloración, por parte del anciano, de las interrupciones del sueño nocturno, asociada a falta de conciencia del dormir.

En el adulto mayor el Insomnio por lo general está asociado a problemas médicos o psiquiátricos (depresión, ansiedad), al uso de sustancias estimulantes y a la presencia de estrés psicológico.

 

Ciertos síntomas médicos pueden interferir tanto con el sueño y su presencia, como la causa de insomnio amerita que el paciente sea referido para una valoración más especializada. 

Estos son:

  • Disnea nocturna
  • Dolor torácico
  • Palpitaciones
  • Tos y sibilancias nocturnas
  • Dolor articular severo
  • Nicturia importante
  • Alteración del juicio y la memoria

La depresión severa se asocia con somnolencia diurna, así como con insomnio terminal, es decir, usualmente durante la madrugada el paciente se despierta y no puede volver a conciliar el sueño. La ansiedad más bien provoca Insomnio inicial, el paciente no logra dormirse inmediatamente cuando se acuesta. Estos síntomas, si son severos requieren valoración psiquiátrica.

 

Los malos hábitos del sueño juegan un papel muy importante, sin embargo, es importante descartar la existencia de una enfermedad médica de fondo como la artrosis (el paciente no logra conciliar el sueño o se despierta por dolor articular y/o calambres), la insuficiencia cardiaca, la bronquitis crónica y/o enfisema pulmonar (el paciente se despierta por disnea nocturna o sufre de apnea del sueño).  La diabetes mellitus descompensada también podría ser causal de Insomnio en razón de la nicturia.

 

Ciertos medicamentos como la teofilina y el salbutamol tienen efectos estimulantes que interfieren con el inicio del sueño y disminuyen el sueño REM. El alcohol, la cafeína y las bebidas gaseosas también interfieren con el desarrollo normal del sueño. Los diuréticos si se dan en la noche pueden provocar excesiva nicturia que impide un sueño adecuado

 

Hipersomnias: Trastornos que implican un aumento de la cantidad de sueño diurno, nocturno y las correspondientes dificultades con el despertar. El paciente se queja de una necesidad irresistible de sueño durante el día, disminución de la concentración, bostezos excesivos y aumento en el tiempo total durante las 24 horas.

 

En el anciano parece ser que las hipersomnias no son comunes, aunque se han observado que tienden a presentarse en la fase depresiva de la psicosis maníaco‑depresiva, y con el uso prolongado de ansiolíticos e hipnóticos, además de secundarias a otras enfermedades: tumores cerebrales, hipotiroidismo y encefalopatías metabólicas. 

 

Trastornos del horario sueño‑vigilia: implican que este ritmo humano no aprendido (endógeno), pierde temporal o persistentemente su fase, dada la ausencia o modificación de los sincronizadores: aquellas señales físicas, geofísicas o sociales capaces de determinar la ritmicidad de las funciones biológicas del organismo, como: luz, oscuridad, temperatura, estaciones del año, hábitos, actividades sociales, cambios rápidos de horario por viajes en avión, entre otros.

 

El aumento de la incidencia de trastornos con el horario sueño‑vigilia sugiere una merma en la capacidad para controlar el proceso de sueño, o lo que es lo mismo, el anciano parece ser más vulnerable a la influencia negativa de ciertos sincronizadores.

Parasomnias: Todas aquellas conductas que aparecen durante el sueño, o durante el despertamiento parcial, o son exacerbadas por el sueño, y que se consideran inadecuadas en tanto son típicas de la vigilia. El espectro que abarca esta categoría es amplio, pero en el anciano las más comunes parecen ser:

 

‑ Pesadillas (ensueño angustioso, a veces terrorífico, con opresión respiratoria).

‑ Somniloquios (automatismo verbal en el sueño).

‑ Sonambulismo (automatismo ambulatorio en el sueño).

‑ Enuresis (micción involuntaria durante el sueño).

 
ABORDAJE BÁSICO EN LA ATENCIÓN PRIMARIA

Ante la llegada a consulta de un anciano que refiere algún trastorno del sueño debe, ante todo, precisarse si realmente este existe, en base a los criterios antes referidos.

 

Si se llegase a determinar que es un pseudotrastorno, deben brindársele al paciente orientaciones educativas respecto a la adecuada higiene del sueño, enfatizándose en las modificaciones del sueño que habitualmente ocurren en la vejez, con vistas a enfrentar expectativas erradas. Ejemplo: Abundancia de despertares, mayor tendencia a dormir de día, entre otras.

 

Si se llegase a determinar que sí hay un trastorno, debe:

 

A) Definirse qué tipo de trastorno presenta.

 

B) Precisar si el trastorno es primario o secundario. Los primarios son los que no tienen causa psíquica ni somática detectable que lo desencadene. Los secundarios son los que se presentan concomitantemente o como secuela de alteraciones y enfermedades psíquicas o de enfermedades somáticas.

 

C) Emprender una terapia causal, para curar o atenuar los trastornos psíquicos y somáticos que perturban el sueño.

 

D) Perfectamente posible de llevar a cabo junto con lo anterior, utilizar medidas no farmacológicas. Entre las ventajas que tienen estas medidas, a las que también se les denomina "técnicas para una adecuada higiene del sueño" están: bajo costo (prácticamente nulo, pues depende su aplicación de conductas concretas a llevar a cabo por el paciente y sus familiares); elevada efectividad; y pocas complicaciones (en tanto hacen hincapié en el descondicionamiento de patrones conductuales negativos asumidos por el anciano, que inciden en tan importante ritmo biológico humano: el ciclo sueño‑vigilia). Incluso, firmas especializadas en medicamentos afirman que las técnicas de higiene del sueño son recomendables en todos los casos de insomnio, a diferencia de los hipnóticos.

 

El conjunto de medidas no farmacológicas a emplear con los ancianos, sin necesidad de ingresarlos en una institución hospitalaria, ha de enfatizar en los siguientes aspectos:

‑ Modificación de factores ambientales reductores del sueño (los llamados "sincronizadores" ejemplo el ruido).

‑ Exhortación a la no autoadministración de psicofármacos hipnóticos.

‑ Estimulación a la realización de ejercicios físicos y aumento de la actividades diurnas placenteras en lo corporal y mental.

‑ Exhortación a la realización de actividades intelectuales poco tensionantes (relajantes) en horario nocturno.

‑ Necesidad de evitar o reducir la ingestión o el uso de sustancias perturbadoras del sueño en horario nocturno (cafeína, estimulantes, etc).

‑ Necesidad de una adecuada alimentación nocturna.

‑ Condicionamiento de la cama con el acto de dormir. .

‑ Evitación del sueño diurno ("siestas").

‑ Condicionamiento de la latencia del sueño.

‑ Evitación del tiempo de permanencia en la cama por despertares nocturnos (si más de 30 minutos sin dormirse levantarse y realizar otras actividades).

‑ Establecimiento de un horario estable de sueño‑vigilia.

Por supuesto, tales medidas deben explicárseles al anciano y sus familiares, valorándose en cada una de ellas el objetivo que persiguen. Pueden ser expuestas a un sólo anciano insomne o a un grupo de estos (en el último caso, se recomienda utilizar la técnica de educación para la salud denominada charla educativa o audiencia sanitaria).

 

E) Con gran precaución y seguimiento concienzudo, administrar psicofármacos hipnóticos. Los criterios de cuando llegar a esta vía son:

- Fallo de todo lo anterior.

- Afectación marcada de la vida del individuo y su familia.

- Instauración reciente y muy aguda del trastorno.

- (En caso de usarse: limitar su uso a 4 semanas; dosificación que sea, aproximadamente, de la mitad de la usada en adultos jóvenes; utilizarse sólo por 3 noches a la semana, evitando tolerancia y dependencia; evitar hipnóticos de vida media larga; al eliminarlos, que la reducción no sea brusca, sino paulatina).

Cuando las medidas anteriores no surten efecto o el paciente por su estado mental no es capaz de realizarlas es necesario recurrir al tratamiento medicamentoso. El uso de estas sustancias no debe ser por tiempo prolongado y para evitar la tolerancia es útil dejar días libres en que no se administre el medicamento.

Debe evitarse el uso de benzodiacepinas con acción prolongada (diazepam), ya que pueden causar sedación excesiva, caídas y aumento en la incidencia de fractura de cadera. Algunos antihistamínicos como la difenhidramina (benadryl) pueden ser de utilidad, sin embargo, por su efecto anticolinérgico pueden causar confusión en el adulto mayor.

Más información en:

§        Instituto Nacional de Envejecimiento. Páginas de la Tercera Edad. Consejos para Dormir Bien. En: http://www.niapublications.org/spnagepages/sleep-sp.asp 

§        Enciclopedia medica en español. MedLinePlus. Biblioteca Médica de los Estados Unidos. en http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/sleepdisorders.html

§        Fundación Novartis para Estudios Gerontológicos:  www.healthandage.com ,  en la sección Health Centers, encontrará una sección sobre Insomnio.  (Sleep Disorders)

§        Clínica Mayo página web:  www.mayo.edu/geriatrics-rst/GeriArtcls.html/

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